Imkerverein Straelen, Michael Verheyen, Hartefelder Dyck 29, 47608 Geldern   

Anmeldung im Jahr:_______

Name:  ___________________________________________________

Vorname:      _______________________________________________

Geb. Datum: ___________________________

Bei Mitgliedschaft für Ehepaare:

Name des Ehepartners:______________________________________

Vorname des Ehepartners:____________________________________

Geb. Datum: ___________________________  _________

Straße:______________________________  Hausnummer:_________

PLZ:  _________  Wohnort: ___________________________________

Telefon:   _____________________________________

E-Mail: ____________________________________________________

Mitgliedschaft: Aktiv / Passiv / Fördermitgliedschaft  (bitte markieren)

Völkerzahl: _____     

bisheriger Verein: ____________________________________________

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     Ort, Datum                                                Unterschrift(en) ================================================

1. Einzugsermächtigung:

Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Imkerverein Straelen widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeiten durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.

2. SEPA-Lastschriftmandat: Gläubiger-Identifikationsnummer: DE02ZZZ00001343286 – Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)

Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Imkerverein Straelen Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Imkerverein Straelen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

 Name, Vorname des Kontoinhabers: ___________________________________

 Kreditinstitut des Zahlers: ______________________ BIC: _ _ _ _ _ _ _ _  /_ _ _          IBAN: _ _ _ _ /_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ /_ _ _ _ / _ _

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Ort, Datum                      Unterschriften(en)

 (Vereinsinterne Vermerke) Imkerverband gemeldet am: .................................................... Nachgemeldet am: .................................................................. Meldung erfolgte durch (Name): ............................................. Meldung erfolgte: O telefonisch / O schritftlich / O per Fax / auf andere Art: ........................................................................